十年间：中国人寿参与承办大病保险探索合作新模式

党的十八大以来，我国把保障人民健康放在优先发展的战略位置，作出实施健康中国战略的决策部署。保险业该如何更好地融入健康中国战略，亦是时代向商业保险机构抛出的新命题。十年来，中国人寿保险股份有限公司(以下简称“中国人寿”)积极参与大病保险承办，通过引入智能审核系统、参与付费方式改革等方式，显著提高了医保基金的使用效率，通过深入思考和不断创新，助力国家构建多层次的医疗保障体系。

参与承办大病保险 探索合作新模式

2012年，为解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题，城乡居民大病保险制度正式起航。十年间，大病保险切实为提升国民医疗保障水平作出重大贡献，大病保险制度建立以来已覆盖12.2亿城乡居民。

作为大病保险的市场化承办主体，十年来，商业保险机构为提升大病保险管理水平和服务质量提供了有力支撑。作为最早参与大病保险制度实施的商业保险公司之一，截至2022年6月底，中国人寿在办大病保险项目超过200个，覆盖近3.5亿城乡居民，累计赔付7900多万人次，赔付金额达1500多亿元。

以参与承办大病保险为契机，中国人寿逐渐开辟出一条具有特色的政保合作路径。如在参与长期护理保险制度试点方面，近年来中国人寿通过构建长期护理保险支持体系，形成了四川成都、苏州张家港等典型模式。截至2022年6月底，中国人寿累计在17个省(自治区、直辖市)承办长期护理保险项目60多个，覆盖近2600万人，有效助推了国家积极应对人口老龄化社会战略的实施。

在政府合作补充医疗保险方面，截至2022年6月底，中国人寿在26个省(自治区、直辖市)承办补充医疗保险项目170多个，覆盖超过5800万人。在21个省(自治区、直辖市)累计落地近70个城市定制型商业医疗险项目，在办项目承保人数超过1800万。

中国人寿承保的多个“惠民保”项目还成为行业创新样板，如主承保的广州“穗岁康”和杭州“西湖益联保”，开创了政府深度参与并主导的城市定制医疗险业务新模式。杭州“西湖益联保”2021年度参保470万人，参保率达42%，在全国同类业务中名列前茅。

丰富健康保险供给 强化保险保障功能

2014年，国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，首次从国家层面专项部署商业健康保险发展。2020年，银保监会等13个部门联合发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，明确提出完善健康保险产品和服务。

中国人寿借此契机，依托中国人寿“大健康”战略，不断加大商业健康保险产品供给，并以保险主业为龙头，在健康管理服务领域拓展延伸。

中国人寿集团党委书记白涛强调：“要持续深化供给侧结构性改革，构建高品质产品服务供给体系，培育发展新动力。”2018年至2021年，结合客户多样化、个性化的健康保障需求，中国人寿寿险公司开发各类健康保险产品百余款。数据显示，中国人寿健康保险保费规模已从2015年的420多亿元增长到2021年的1200多亿元，年均复合增长超19%。

此外，为落实国务院促进“互联网+医疗健康”发展意见，顺应时代发展趋势，中国人寿以打造覆盖客户全生命周期的健康服务体系为目标，推进以“国寿大健康”平台为核心的“线上+线下”健康服务体系建设。不断丰富商业健康险产品体系，打造健康管理服务模式。

强化科技创新能力 赋能医保体系建设

中国人寿通过持续加强科技创新能力，为医保公共服务标准化规范化建设、参与医保基金监管方式改革等贡献了诸多智慧。

在优化大病保险结算服务方面。通过与医保、医疗机构的系统对接，实现了3万多家医院大病保险“一站式”结算服务，达成了患者“最多跑一次”的目标。

在提升医疗风险管控方面。利用长期积累的技术能力，搭建了集“智能审核、机构巡查、案件调查、专家会审”四位一体的医疗风险管控体系，助力医保提升基金管理水平和使用效能。

在助力国家医保支付方式改革方面。积极联合相关科技企业，在辽宁营口、陕西韩城、黑龙江佳木斯、四川眉山等多地参与DIP、DRG等支付方式改革，并取得初步成效。

立足三重角色定位 促进健康保险发展

为推动我国商业健康险发展，满足国民日益增长的服务需求，中国人寿提出三重角色定位，助力构建多层次医疗保障体系，为客户提供更好的健康管理服务。

强化多层次保障产品供给，做健康风险的守护者。中国人寿一方面要主动承担社会责任，提高普惠保险产品覆盖面。积极对接医保体系，助力各地政府部门织密筑牢民生保障网，重点开发与医保衔接的补充医疗保险产品、各类商业健康险等。另一方面，中国人寿也要深度挖掘细分市场，探索开发针对特定疾病及老年、儿童、孕产妇等特殊群体的健康险，提高特定健康险产品受益人群的精准度，满足多样化健康保障需求。

提升专业化经营管理能力，做医保改革的服务者。在医保合作方面，中国人寿将持续加大科技应用，提升专业管理水平。立足事前、事中、事后的风险管理，逐步搭建起更具数字化、智能化、立体化的风控体系，提升健康险风险评估、监测及处置等专业化综合管控能力。此外，中国人寿将不断探索服务医保的创新模式，通过自身专业管理水平的提升，提高各类医保经办服务能力和效率;推进与医改的深度衔接，助力医保、医疗、医药联动改革、协同治理格局的形成。

提供全生命周期健康服务，做人民健康的捍卫者。通过战略性投资投入及开放合作等形式，整合医、养、药、护等大健康资源，探索构建以促进客户健康为目标、覆盖全生命周期的健康管理服务体系。建设便捷优质、服务多样、线上线下相结合的服务链，通过提供辅助就医、康复护理、健康管理、养老养生、临终关怀等服务，优化与延伸现有医疗卫生服务体系，为客户提供丰富多样的健康管理服务。

关键词 因病返贫 智能审核系统 大病保险承办 中国人寿 多层次医疗保障体系 健康险风险评估