新乡取消医保门诊最高200元日支付限额，此前被网友吐槽“拍个片子都不够”

界面新闻记者 | 黄华

11月11日，河南新乡市医疗保障局公告称，从11月12日零时起，取消新乡市基本医疗保险门诊统筹日支付限额的规定。

(资料图片仅供参考)

界面新闻记者截自新乡医保公众号

所谓“限额”，来自新乡市医保局在今年6月发布的一项新规——以日为单位，对该区域内城乡居民、在职职工、退休职工的医保门诊统筹支付划定限额，每日最高限额为50元、150元、200元。

界面新闻记者截自新乡医保公众号

另在今年8月，新乡市决定暂停该市三级医疗机构城乡居民门诊统筹医保服务。

11月12日下午，界面新闻记者致电新乡市医保局医药服务管理科，询问关于新乡市三级医疗机构报销的最新情况；接线人员表示，相关信息可以查看该市公众号，未发布内容无法作答。

界面新闻记者截自新乡医保公众号

即使在目前，仍有大量网友在小红书上感慨将50元划为医保上限的荒诞。有网友表示：“50元只够挂号，拍个片子都不够，这也叫医保。”另有网友称：“医保一天只能报50元，那看病，还靠谁？”

甚至有网友开始算起账，比如，“我门诊做个手术花4000多元，医保报销150元，感觉都没有交的意义。跟自费没区别了”，“防止骗保，为大家好”，或者是“从自己身上找原因，你为什么不能分开做，比如今天打麻药、明天切一刀，后天缝两针”。

无论是按日划定支付限额，还是压缩医保报销的使用场景，在国内其他城市都很少出现。另外，新乡市的按日划定支付限额还被指责额度过低。

据国家卫健委今年1月发布的《2024年1-7月全国二级及以上公立医院病人费用情况》，期内，全国三级、二级公立医院次均门诊费用分别为380.9元、241.3元。

虽然国内各地医疗条件差异较大，且不同疾病的治疗开销也不同，就此事来看，50元或是150元的门诊统筹支付意味着新乡市对于此前的医保开支可能存在一定支付压力。

另外，按日划定支付限额也不符合就医结算的实际情况，假设参保的城乡居民一次性看病购药超200元，医保可报销60%，那50元的上限就不够。

从国内的医保实践来看，各地医保不乏规定起付额、报销比例、年度最高支付限额的案例。

例如，据今年9月底印发的《湛江市城乡居民医保待遇标准》，在住院医保待遇方面，参保人在一级及以下、二级、三级医疗卫生机构的住院基本医疗保险起付标准分别为100元、300元、500元；报销比例分别为85%、75%、65%，年度最高支付限额20万元。

其他城市中，比如上海市，会依据参保人群的年龄和医疗机构级别的不同，规定不同的起付标准和报销比例。

但在报销场景上，一般而言，只要参保人在医保定点医院就医，所使用的药品、诊疗项目、医疗服务在医保目录范围内，都应可以使用医保。

不过，新乡市的三级医疗机构在数量上不算多。据新乡市医保局官网和新乡医保公众号，当地有包括新乡市中心医院在内的8家三级医疗机构。

另据新乡市统计局4月发布的《2024年新乡市国民经济和社会发展统计公报》，当地基层医疗卫生机构数量多于医院——全市共有卫生机构6198家，其中医院175个，基层医疗卫生机构5974个。

同时，在新乡全年4406.63万人次的总诊疗人次中，医院和基层医疗卫生机构的诊疗人次分别为1687.11万人次、2609.58万人次。这意味着，新乡更多的医疗需求可在基层实现。

新乡在年内的调整体现了其在医保控费方面的压力。新乡市是河南省辖地级市，属于三线城市，常住人口611.3万人，60周岁以上人口占比20.24%。

今年6月，据新乡医保公众号，新乡市医保局召开2025年第二季度医保数据发布会；局长丁治安在会上指出：“部分医疗机构依然存在诊疗行为不规范、医保控费意识不强、院内管理粗放等问题。要充分认清三级医疗机构控费的必要性，深刻认识增强医保基金管理的紧迫性，持续进行医保数据发布‘亮家底’，重拳严厉打击‘抓监管’”。

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